Лечение ВИЧ, лечение СПИДа
Лечение ВИЧ/СПИДа преследует комплексную цель: сократить количество вируса в организме (вирусную нагрузку), сдержать размножение (репликацию) вируса, сохранить или восстановить иммунные функции и предотвратить либо вылечить оппортунистические инфекции, возникающие на фоне иммунодефицита.
Лечение ВИЧ/СПИДа в настоящее время проводится по трем направлениям:
- Этиотропная терапия, направленная на элиминацию (создание условий для гибели вирионов) или подавление ретровируса.
- Патогенетическая терапия, направленная на восстановление/стимулирование функций иммунной системы.
- Симптоматическая терапия, направленная на лечение основных клинических проявлений СПИДа (лечение оппортунистических инфекций).
После подтверждения диагноза ВИЧ устанавливают стадию болезни, определяют подходы к дальнейшему ведению больных. Показанием к назначению специфической терапии является стойкое снижение показателей иммунного статуса или наличие вторичных (или СПИД-ассоциированных) заболеваний.
Рано или поздно большинству ВИЧ-инфицированных понадобится лечение, но когда это произойдет, зависит от многих факторов. ВИЧ переходит в стадию СПИД с различной скоростью – у одних людей быстрее, у других – медленнее. Назначить лечение может только врач, ориентируясь на клинические проявления болезни у пациента, вирусную нагрузку и количество СD4 лимфоцитов. Выбирая ту или иную комбинацию препаратов, врачу должно быть известно о болезнях, перенесенных пациентом в прошлом, о наличие хронических инфекций, аллергии, беременности и множестве других фактов.
Для своевременного назначения терапии необходимо, чтобы пациент регулярно проходил клинико-лабораторное обследование. Примерно треть ВИЧ-инфицированных остаются здоровыми на протяжении 10 лет без какого-либо лечения. Большинство пациентов в странах, где доступна терапия, начинают получать лечение через 4–5 лет после инфицирования. У небольшого числа людей заболевание начинает прогрессировать гораздо быстрее и необходимость в лечении возникает намного раньше. Принято считать, что заболевание прогрессирует, если в процессе диспансерного наблюдения отмечается снижение количества CD4 клеток до 300/мл. и ниже, а также стабильное увеличение вирусной нагрузки более 60 тыс. копий/мл. В этом случае больному рекомендуется начать лечение.
Адекватное лечение также заключается и в создании благоприятной для больного психологической обстановки, своевременной диагностике и лечении фоновых, заболеваний, тщательном диспансерном наблюдении и своевременном начале специфической терапии и лечении оппортунистических инфекций и онкологических заболеваний.
При лечении иногда бывают побочные эффекты, но лечение в большинстве случаев достаточно легко переносится и позволяет полноценно жить – большинство побочных эффектов слабо выражены и с ними легко справиться. Риск возникновения тяжелых побочных эффектов минимален. Многие отмечают, что прием препаратов стал для них обычной частью распорядка дня. Тошнота, диарея и усталость – наиболее часто возникающие побочные эффекты. Они часто проходят после первых дней или недель приема. Преодолеть трудный период помогают лекарства против диареи и тошноты.
Антиретровирусная терапия (АРТ)
На сегодняшний день наиболее перспективным методом лечения ВИЧ-инфекции и СПИДа представляется одновременное использование комбинации противовирусных препаратов, подавляющих репродукцию вируса, и стимуляторов иммунной системы, к которым прибегают с целью коррекции развивающегося иммунодефицита.
Основными проблемами, с которыми столкнулись врачи при лечении ВИЧ-инфекции, были высокая токсичность лекарств и высокая приспособляемость вируса к этим препаратам. Принято считать, что заболевание прогрессирует, если в процессе диспансерного наблюдения отмечается снижение количества CD4 клеток до 300/мл и ниже, а также стабильное увеличение вирусной нагрузки более 60 тыс. копий/мл. В этом случае, а также при наличии клинических симптомов болезни, свидетельствующих о недостаточности иммунной системы, больному рекомендуется начать лечение.
Антиретровирусная терапия (АРТ) подразумевает использование медицинских препаратов, действующих на ферменты вируса и приостанавливающих размножение ВИЧ. Одновременный прием 3-х или 4-х антиретровирусных препаратов называют Высокоактивной антиретровирусной терапией (ВААРТ). В результате проведения ВААРТ удается уменьшить содержание вируса в крови (вирусной нагрузки) до неопределяемого уровня. Конечно, это не значит, что человек полностью избавился от этого вируса, поскольку ВИЧ может находиться не только в крови, но и в лимфатических узлах, а также других органах человека.
Действие лекарств контролируется путем определения числа CD4-лимфоцитов и количества вируса в крови (вирусная нагрузка). Число CD4-лимфоцитов и вирусная нагрузка обычно определяют до лечения, затем через 1 месяц после начала терапии и далее 1 раз в 3 месяца. Если лекарства действуют на вирус, то число CD4-лимфоцитов существенно увеличится спустя 3–6 месяцев от начала лечения, а вирусная нагрузка может снизиться до неопределяемого уровня, что свидетельствует о том, что активность вируса крайне низкая и прогрессия болезни замедлилась в значительной степени или вовсе остановилась.
Если до начала лечения у пациента уже были симптомы болезни, свидетельствующие о недостаточности иммунной системы, то в результате лечения они могут исчезнуть, а новые не появятся. Необходимо помнить, что если ВИЧ-инфекция зашла уже очень далеко, т.е. количество CD4-лимфоцитов меньше 100 клеток в 1 мл крови, а особенно меньше 50, и имеются клинические симптомы СПИДа, то эффективность терапии может быть неполной. В этом случае добиться существенного увеличения количества CD4-лимфоцитов чрезвычайно сложно.
Если в процессе лечения отмечается прогрессирующее увеличение количества копий вируса в крови (вирусной нагрузки), снижение числа CD4-лимфоцитов и появление новых симптомов заболевания(й), то данная схема лечения неэффективна. Такая ситуация может возникнуть в случае наличия у вируса резистентности (устойчивости) к одному или нескольким лекарственным препаратам. В этом случае необходимо произвести замену одного или всех противовирусных препаратов, к которому(ым) у вируса имеется резистентность. В настоящее время уже существуют достаточно эффективные методы определения устойчивости вируса к каждому конкретному лекарственному препарату, используя которые врач сможет наиболее точно составить схему лечения.
Приверженность лечению
Поведение пациента, которое гарантирует неразрывный процесс приема лекарственных препаратов, соблюдение правил их приема и дозировки, называется приверженностью лечению. В настоящее время специалисты в области ВИЧ/СПИДа прилагают достаточно много усилий именно для формирования у пациентов психологической установки на приверженность лечению. К сожалению, согласно оценочным данным AIDS.Уз, процент пациентов, которые полностью придерживаются схемы лечения составляет около 30%. Наибольшее количество составляют пациенты с незначительными нарушениями при получении лечения – около 45–50%, количество с грубыми нарушениями – 15%, и оставшиеся 5% полностью прекращали (бросали) курс лечения. Отсюда можно сделать вывод, что не только правильный подбор индивидуальной схемы лечения, но и приверженность лечению являются залогом успешного проведения терапии.
Для пациента является важным точно соблюдать назначения врача, правильно принимать все лекарства, не пропускать их прием. При пропуске пациентом даже одной дозы лекарственных препаратов процесс подавления вируса может быть неполным. Учитывая чрезвычайно высокую мутационную способность ВИЧ, вирус в течение нескольких часов может мутировать и при этом у вируса может появиться устойчивость к одному или ко всем лекарственным препаратам, что потребует изменения всей схемы лечения. Поскольку список антиретровирусных препаратов не достаточно широк, при развитии устойчивости вируса дальнейший выбор лекарственных препаратов будет весьма ограничен, а порой и более дорогостоящим.
Однако неэффективность лечения может быть связана не только с пропуском приема лекарственных препаратов, но еще и с неточным выполнением инструкции по их использованию – одни препараты необходимо принимать натощак, другие вместе с пищей, третьи запивать значительным количеством жидкости. Поэтому перед началом терапии крайне важно тщательно изучить инструкции ко всем назначенным лекарственным препаратам и неукоснительно им следовать.
Следующий вопрос при проведении АРТ касается размеров дозировки лекарственных препаратов. Известно, что эффективность лекарственного препарата напрямую зависит от механизма его воздействия, а не от его количества. Поэтому при превышении назначенной врачом дозы лекарственного препарата возможно причинение вреда организму. Другим аспектом данного вопроса может быть появление у пациента соблазна уменьшения разовой дозы препарата(ов) на фоне появления побочных эффектов. При приеме тех или иных противовирусных препаратов возможно развитие побочных эффектов, поэтому обязательно обсудите их с врачом, чтобы свести эти нежелательные реакции к минимуму. В большинстве случаев не возникает необходимости в отмене препаратов или изменении схемы лечения.
Побочные реакции на АРТ
У абсолютного большинства пациентов побочные реакции на терапию, как правило, не выражены, либо слабо выражены в течение первого месяца лечения, т.е. в период адаптации организма к лекарствам. Риск возникновения тяжелых побочных эффектов минимален. Многие отмечают, что прием препаратов стал для них обычной частью распорядка дня. Тошнота, диарея и усталость – наиболее часто возникающие побочные эффекты. Они часто проходят после первых дней или недель приема. Преодолеть трудный период помогают лекарства против диареи и тошноты.
При появлении побочных эффектов на тот или иной лекарственный препарат необходимо срочно сообщить об этом лечащему врачу, но ни в коем случае самостоятельно не предпримать никаких действий по уменьшению/изменению назначенной схемы АРТ. Необходимо также сообщить врачу обо всех имеющихся хронических заболеваниях, поскольку прием отдельных противовирусных препаратов может привести к обострению этих заболеваний. Некоторые лекарства, особенно те, которые блокируют фермент протеазу, взаимодействуют с препаратами, применяющимися для лечения других заболеваний. Пациенту необходимо перечислить врачу все лекарства, которые он принимает, независимо от того, получил он их по рецепту или сам купил в аптеке. Некоторые лекарства, которые продаются в аптеке без рецепта, также могут вступать в опасные взаимодействия с противовирусными препаратами.
Трудности при проведении АРТ
К сожалению, применение АРТ имеет свои трудности. Во-первых, отмечены побочные эффекты ряда препаратов, встречается индивидуальная непереносимость некоторых компонентов, входящих в лекарства. В таких случаях препараты меняют на более подходящие. Во-вторых, данная терапия до сих пор является достаточно дорогой. И хотя лица, инфицированные ВИЧ, имеют право на бесплатное лечение, в действительности проводится не АРТ, а поддерживающая терапия и лечение оппортунистических инфекций. В-третьих, отсутствие у пациентов приверженности лечению. Назначение АРТ требует жесткого соблюдения режима приема лекарств и не все способны или готовы выполнять строгие указания врача, что приводит к появлению штаммов ВИЧ, устойчивых к некоторым лекарствам, и тем самым к снижению эффективности терапии.
Хотелось бы отметить тот факт, что употребление наркотиков также считается одним из факторов, который приводит к прогрессированию ВИЧ-инфекции и переходу в стадию СПИДа. Во-первых, действие самих наркотиков ослабляет иммунную систему, во-вторых, на фоне приема наркотиков антиретровирусная терапия малоэффективна, поскольку лекарства могут взаимодействовать с наркотиком, чем вызвать отравления и смерть.
Приверженность лечению
Для успешного лечения ВИЧ/СПИДа критически важно, чтобы пациент строго соблюдал режим лечения и все предписания врача. При тщательном соблюдении схемы лечения вероятность установления устойчивого контроля над вирусом повышается, и наоборот, плохое соблюдение режима лечения увеличивает вероятность развития резистентности (устойчивости) вируса, ограничивая эффективность лечения, поскольку список антиретровирусных препаратов не достаточно широк и дальнейший выбор лекарственных препаратов будет весьма ограничен, а порой и более дорогостоящим. Для оптимального подавления размножения вируса на схеме высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) необходима устойчивая приверженность соблюдению назначенного режима.
Приверженность терапии означает, что пациент:
- не пропускает и вовремя принимает лекарства;
- принимает их в предписанных врачом дозах;
- соблюдает рекомендации врача по приему (до, во время или после еды и т.п.);
- соблюдает все рекомендации по диете.
Из результатов ряда исследований известно, что для достижения оптимального результата пациент должен принять не менее 90–95% назначенных доз, а более низкий уровень приема препаратов чаще связан с неудачным вирусологическим результатом.
Причинами пропуска доз могут быть: забывчивость, слишком большая занятость, поездки, сон, депрессивное состояние, наличие побочных эффектов, ощущение себя слишком больным или, наоборот, здоровым.
Можно идентифицировать следующие факторы, по которым заранее можно предсказать недостаточную приверженность лечению:
- плохо налаженные взаимоотношения между врачом и больным;
- активное употребление наркотиков и алкоголя;
- психические заболевания в активной фазе, в частности депрессия;
- самооценка больного плохо предсказывает вероятность приверженности, однако низкая самооценка имеет большое значение и к этому следует относиться серьезно;
- низкий уровень грамотности и неспособность разобраться в схеме назначенных лекарств;
- отсутствие надежного доступа к первичной медицинской помощи или к самому лекарственному препарату;
- насилие в домашних условиях и дискриминация;
- наличие побочных эффектов препаратов, страха или перенесенного опыта известных побочных эффектов при ВААРТ.
Пациентам, у которых были выявлены факторы риска плохой приверженности лечению, наиболее оптимальным вариантом считается временная отсрочка начала ВААРТ. Например, злоупотребляющему наркотиками или страдающему психическим заболеванием может быть полезно пройти курс лечения у нарколога или психиатра. На протяжении 1–2 месяцев, требующихся для лечения данных состояний, можно ограничиться профилактикой/лечением оппортунистических инфекций по показаниям и симптоматическим лечением. Кроме того, во время этого периода можно оценить готовность пациента к ВААРТ и провести обучение, касающееся важности приверженности к назначенной схеме. На протяжении этого срока полезно также решить и другие проблемы, являющиеся источниками нестабильного поведения, например, проблему бездомности. Чрезвычайно важным моментом является правильное разъяснение пациенту причин отсрочки начала ВААРТ, чтобы он не воспринял это как отказ в получении лечения.
Следует знать, что такие факторы как пол, раса, социально-экономический статус, уровень образования и употребление наркотиков в прошлом не являются надежными прогностическими факторами плохой приверженности лечению. И наоборот, основываясь на более высоком социально-экономическом статусе и уровне образования, отсутствии злоупотребления наркотиками в прошлом, нельзя рассчитывать на адекватную приверженность лечению.
Ни один пациент не должен автоматически исключаться из кандидатов на ВААРТ просто потому, что некоторые особенности поведения или другие характеристики могут показаться основанием для плохого прогноза в плане приверженности лечению.
По аналогии с факторами, прогнозирующими недостаточную приверженность лечению, можно идентифицировать следующие прогностические факторы высокой приверженности лечению:
- наличие психо-эмоциональной и практической поддержки;
- способность пациентов включить прием лекарств в режим своей повседневой жизни;
- осознание того, что плохая приверженность лечению приводит к появлению резистентности вируса к принимаемым лекарствам;
- осознание важности приема всех доз препарата;
- отсутствие ощущения неудобства при приеме лекарств в присутствии других людей;
- регулярное соблюдение графика посещений клиники.
Согласно полученным данным, приверженность ВААРТ на начальном этапе лечения зависит от:
- уровня стресса, который испытывает пациент и эффективности его преодоления;
- веры в эффективность терапии;
- состояния баланса между ощущаемой выгодой от приема терапии и наличием ограничений, которые накладывает ее прием;
- наличия социально-психологической поддержки.
Практика показала, что используя консультирование, можно оказывать влияние на все составляющие, от которых зависит приверженность терапии.
Консультирование пациента лечащим врачом считается важным моментом подготовки к началу приема ВААРТ. Весьма полезно также активное участие медицинской сестры, психолога, социального работника-консультанта, подготовленными по вопросам антиретровирусной терапии (АРТ).
Вопросы, которые рекомендуется рассмотреть при проведении консультировании:
- цель АРТ, механизм действия антиретровирусных препаратов;
- ежедневная схема приема препаратов;
- правила приема препаратов (взаимосвязь с едой, другими препаратами);
- правила хранения препаратов;
- негативные последствия нарушения режима и дозирования антиретровирусных препаратов;
- организация приема препаратов, если пациент работает;
- правила и режим получения антиретровирусных препаратов в лечебно-профилактическом учреждении.
Помимо устной беседы с пациентом, врач должен дать пациенту в письменной форме ежедневную схему лечения с указанием названия каждого препарата, его дозы, количества таблеток (капсул) на один прием, времени приема, соотношения приема препаратов с приемом пищи, перечнем возможных побочных эффектов, вероятных нарушений состояния, при которых необходимо срочно обратиться к медицинским работникам, дать особые указания по использованию и хранению лекарств.
Путь улучшения приверженности АРТ: пациент и схема лечения
- Сформировать готовность к приему препаратов перед тем, как назначена АРТ.
- Обсудить стратегию лечения, которая понятна пациенту и которой он готов следовать.
- Не спеша, во время повторных встреч (обычно требуется 2–3 визита к врачу), проинформировать пациента о специфике лечения, объяснить цели лечения и необходимость приверженности соблюдению назначенной схемы.
- По возможности выбрать схему лечения с более низкой частотой приемов дозы и числом таблеток (капсул).
- Предпочтительны схемы лечения с более простыми диетологическими требованиями.
- Избегать отрицательных взаимодействий между лекарствами, как назначенными, так и принимаемыми пациентом вне схемы ВААРТ.
- Разработать конкретный план для конкретной схемы лечения, связь с приемами пищи, с распорядком дня, с побочными эффектами.
- Проинформировать пациента о побочных эффектах, быть готовым к появлению побочных эффектов, лечить побочные эффекты.
- Дать в письменном виде график приема лекарств, предоставить (если имеются) памятки с иллюстрациями лекарственных препаратов, специальные коробочки для таблеток, рассчитанные на день или на неделю, рекомендовать к использованию часы со звонком для напоминания, пейджеры.
- Заручиться помощью семьи и друзей в отношении плана лечения пациента.
- Создать группы поддержки приверженности или включить эти вопросы в регулярные планы работы групп поддержки.
- Установить связь с местными НПО/ННО (ВИЧ-сервисными, организациями ЛЖВС) по вопросам приверженности АРТ, проводя информационные сессии и обсуждая практическую стратегию.
Путь улучшения приверженности лечению: медицинское учреждение и группа сопровождения АРТ:
- Создать психотерапевтическое пространство: атмосфера доверия, открытости, соблюдения конфиденциальности.
- Врачу выступать в качастве источника информации, оказывать постоянную поддержку и осуществлять мониторинг.
- Предоставить пациенту номер телефона лечащего врача, чтобы контакт пациента с врачом по интересующим его вопросам и проблемам не прерывался в период между регулярными визитами.
- Осуществлять постоянный мониторинг приверженности пациента лечению; увеличить интенсивность работы в периоды снижения приверженности (например, за счет более частых визитов к врачу, использования ресурсов семьи/друзей, направления в наркологическую службу).
- Анализировать воздействие новых диагнозов, которые ставятся пациенту, на его приверженность (речь идет о депрессии, заболеваниях печени, исхудании, рецидивах наркомании) и включить вмешательство, касающееся приверженности, в лечение таких пациентов.
- Создавать группы сопровождения АРТ для всех пациентов, для проблемных пациентов, для пациентов с особыми потребностями (например, использовать консультантов из числа сверстников для подростков или лиц, относящихся к той же группе, например, для ПИН).
- Реализовывать программы обучения медицинских сестер, консультантов из членов сообществ, администраторов, консультантов по вопросам, связанным с наркотиками, ассистентов врача, добровольцев, лаборантов-исследователей для закрепления информации, касающейся приверженности.
- Предоставить обучение группе поддержки по вопросам приверженности АРТ.
- Организовать сотрудничество с ВИЧ-сервисными организациями, группами поддержки больных ВИЧ-инфекцией, организациями ЛЖВС, улучшить доступ больных к услугам таких организаций, за счет контактов с ними или обеспечения совместной работы НПО/ННО и лечебного учреждения.
- ВИЧ-сервисным организациям, группам поддержки больных ВИЧ-инфекцией, организациям ЛЖВС развивать направления работы, касающиеся повышения приверженности к АРТ, в т.ч. обучение, информационная поддержка, консультирование по принципу «равный–равному», психологическая и эмоциональная поддержка, организация групп поддержки АРТ (включая работу групп со специфическими потребностями: ПИН, МСМ, подростки и др.), информационно-консультативная помощь по телефону, уход на дому, социальная поддержка, паллиативная помощь (на дому и хосписы), обеспечивая правило непрерывности ухода за больными.
При подготовке использовались материалы
Международного Альянса по ВИЧ/СПИД в Украине |
